山东法院民法典适用典型案例139

医疗纠纷案件举证责任分配与因果关系的认定标准

——张某诉淄博某医院健康权纠纷案

裁判要旨

医疗事故责任纠纷中，病人应付医疗机构的过错与医疗行为与损害后果的因果关系承担举证责任。因过错与因果关系的认定涉及医学专业常识，假如仅仅提供病人本人的陈述、剖析等来证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系，证明效力较低。因此，病人应通过申请医疗损害鉴别的方法，以鉴别建议作为证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系的依据，进而倡导医疗机构承担赔偿责任，不然依法应当承担举证不可以的法律后果。

基本案情

张某诉称：2022年9月29日，原告张某因家里天然气泄露致使的腹痛到被告淄博某医院处就医，但在被告淄博某医院处治疗后病情并未好转。原告张某在被告淄博某医院处治疗时，被告淄博某医院仅用生理盐水为其治疗，没准时有效的处置原告张某的病情，未尽到相应的治疗义务。请求：1、依法判决被告淄博某医院向原告张某返还医药费854元；2、依法判决被告淄博某医院向原告张某支付交通费49.3元；3、依法判决被告淄博某医院向原告张某赔偿精神损失费20000元。

淄博某医院辩称：医院诊疗行为符合规范，因病人拒绝有关检查不符合住院步骤，诊疗行为没有医疗过错，请求依法驳回原告的诉求。原告诉求中的医药费不符合事实，病人及家属在诊疗期间不配合医院的诊疗步骤、健全检查明确诊断，一直大吵大闹甚至对护理职员动手，病人之前多次在被告医院就医并住院治疗，据统计自2019年到今天病人在被告医院住院4次，均未结算住院成本，共计欠费28392.03元，另外在急诊科诊治4次，产生成本2754.61元，也未结算，之前诊疗过程中也多次吵闹医院。

淄博临淄区人民法院经审理查明：2022年9月29日，原告张某因家里天然气泄露致使腹痛到被告淄博某医院处就医。原告提供的证据证实原告就医期间花去医疗费343.29元。后原告觉得被告的诊疗行为存在过错，致使原告行走困难，为此，原告提起诉讼，需要被告返还有关成本并赔偿损失。诉讼过程中，法院曾就被告的诊疗行为是不是存在过错与诊疗行为与原告倡导的损害后果是不是具备因果关系问题，需要原告在限时内申请司法鉴别，原告未予申请。

裁判结果

淄博临淄区人民法院一审判决：驳回原告张某的诉讼请求。宣判后，原告张某不服一审判决，向山东淄博中级人民法院提出上诉。山东淄博中级人民法院二审判决：驳回上诉，保持原判。

案例解析

本案主要涉及医疗纠纷案件举证责任分配与因果关系的认定标准问题。此类案件具体而言其争议的焦点在于：病人应否对医疗过错及因果关系承担举证责任；医疗行为与损害结果之间的因果关系应怎么样认定。

1、医疗纠纷案件举证责任分配

依据《中国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百一十八条规定，病人在诊疗活动中遭到损害，医疗机构或者其医务职员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条约明确了医疗纠纷案件使用过错责任原则，由病人对医疗机构的诊疗行为是不是存在过错及因果关系承担举证责任。同时，因医疗行为的专业性等缘由，病人在举证方面相对于医疗机构是弱势一方。因此，《民法典》第一千二百二十二条规定了三种情形下的过错推定原则，即病人在诊疗活动中遭到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章与其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

在审判实务中，病人对于诊疗行为是不是存在过错，过错与损害结果之间的因果关系总是存在举证难的困境，当病人没办法证明医疗机构或者医务职员存在过错、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，可向人民法院提出医疗损害鉴别申请，通过鉴别机构对病人门诊病历、住院病历等资料的鉴别，进而得出鉴别结果，将医疗损害鉴别结果作为医疗机构的医疗行为是不是存在过错、过错与医疗损害之间是不是存在因果关系的断定依据。

2、医疗纠纷案件中因果关系的认定

因果关系认定是侵权责任纠纷案件中最具争议、最复杂、最疑难的问题。对于因果关系的认定，存在着“势必因果关系说”与“相当因果关系说”。势必因果关系说倡导只在加害行为与损害后果之间存在内在的、本质的、势必的联系时，才具备法律上的因果关系，假如加害行为与损害后果之间只不过外在的、偶然的联系，则不构成因果关系。相当因果关系说的构成要件为“条件性”和“相当性”。

医疗纠纷案件使用相当因果关系说，是指医疗过错与损害之间的引起与被引起的关系，只须医疗行为过错有引起损害后果的可能性，同时事实上又发生损害后果的事实，即存在因果关系。正如梁慧星教授提出：“相当因果关系说”需要判明缘由事实与损害结果之间在一般情况下存在的可能性。法院审理该类案件中，在对因果关系认定时，第一应以医疗损害事实因果关系为基础。所谓事实因果关系，是指侵权行为在事实上是不是对损害结果的发生具备缘由力，不论损害结果的发生是不是仍有其他缘由，只须行为促成了损害结果的发生，就认定为具备事实因果关系。在认定存在事实因果关系后，则需对法律因果关系进行剖析。所谓法律因果关系，主如果考量有无存在导致损害后果的其他原因介入，从而作为减少或者免除损害赔偿责任的衡量原因。法律因果关系的认定并不是依法官个人主观臆断，而是需要法官依一般社会见解，按当时社会所达到的常识和经验；同时应当综合考虑法律规定、法律政策、法律价值、免责事由等原因确定各方承担什么样的法律责任。

具体到本案，原告张某倡导被告淄博某医院仅用生理盐水为其治疗，没准时有效的处置其病情，未尽到相应的治疗义务，遂需要退还医疗费、支付交通费等。但因医疗过错与因果关系的认定涉及医学专业常识，假如仅仅提供病人本人的陈述、剖析等来证明医疗机构的过错及医疗行为与损害后果的因果关系，证明效力较低。因此，本案原告张某作为负有举证责任的一方，倡导被告淄博某医院存在过错导致医疗事故，应当就其倡导承担举证责任。诉讼过程中，法院曾需要原告限时内申请司法鉴别，但原告未申请。因原告未申请鉴别，没办法判断原告的病情是不是是因被告淄博某医院是什么原因导致的，原告对此应当承担举证不可以的法律后果，遂驳回了原告张某的诉讼请求。

来源：山东高院审管办

引使用方法条

《中国民法典》第一千一百六十五条 行为人因过错侵害别人民事权益导致损害的，应当承担侵权责任。《中国民法典》第一千二百一十八条 病人在诊疗活动中遭到损害，医疗机构或者其医务职员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中国民法典》第一千二百二十二条 病人在诊疗活动中遭到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章与其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。