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高检案例:超越工伤保险目录的医疗费该哪个承担?

www.pjjzly.com 2025-04-22 劳动纠纷

日前,最高人民法院、最高人民检察院联合印发《关于规范办理民事再审检察建议案件若干问题的建议》(简称《建议》),对人民法院、人民检察院办理民事再审检察建议案件程序予以明确规范。为配合《建议》落地推行,在征求最高法建议后,最高检编发民事再审检察建议典型案例,用以指导各级检察机关高质效办理民事生效裁判监督案件,持续提高民事再审检察建议案件办理质效和影响力。

记者获悉,本批典型案例以基层检察院所办案件为主,也有网站收录地市级检察院和最高检办理的案件,涉及对不真实诉讼监督、检法协作解决矛盾、维护民生民利等多种办案种类。

这批典型案例共包含10起案例,分别是:孟某清与梁某离婚纠纷等再审检察建议系列案,王某国与某网络科技公司交易合同纠纷等再审检察建议系列案,黄某萍与朱某、颜某、舒某民间借贷纠纷再审检察建议案,张某友与黄某生民间借贷纠纷再审检察建议案,张某与史某珍、路某毛确认合同效力纠纷等再审检察建议系列案,姜某与某烫金材料公司、某印刷物资公司等交易合同纠纷再审检察建议案,李某与卓某婚约财产纠纷等再审检察建议系列案,秦某奎与某建设工程公司劳动争议纠纷再审检察建议案,曹某与田某离结婚以后财产纠纷再审检察建议案,郑某安与某物业进步公司产品房交易合同纠纷再审检察建议案。

“民事再审检察建议是法律规定的检察机关对民事生效裁判实行法律监督的要紧方法。下一步,最高检将持续认真贯彻落实《建议》,通过制发检察机关办理再审检察建议案件指导建议、选编再审检察建议指导性案例、组织拓展培训等,积极推进《建议》转化为实实在在的办案效果,努力叫人民群众在每个民事检察案件中感觉到公平正义。”最高检第六检察厅有关负责人表示。

8.秦某奎与某建设工程公司劳动争议纠纷再审检察建议案

案例八

秦某奎与某建设工程公司

劳动争议纠纷再审检察建议案

1、基本案情

2018年4月起,秦某奎在某建设工程公司承建的重庆石柱县某项目从事木工,该公司为秦某奎缴纳工伤保险成本。
2018年8月6日上午10时许,秦某奎在该项目作业时摔伤,后在石柱县人民医院治疗,住院3次共计65天,医疗费共计73065.77元,已由某建设工程公司支付。秦某奎首次住院31天,由其家属护理;第二次和第三次住院期间系某建设工程公司请人护理并支付有关成本;该公司还支付秦某奎停工留薪期薪资共计32000元。
2018年12月3日,经秦某奎申请,石柱县人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》,认定秦某奎所受伤害为工伤。
2019年4月6日,石柱县劳动能力鉴别委员会作出《第一次鉴别结论书》,鉴别结论为伤残八级。
2019年12月3日,秦某奎向某建设工程公司邮寄《解除劳动关系申请书》,申请解除与该企业的劳动关系。同年12月17日,秦某奎向石柱县劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请,该仲裁委员会以申请不符合受理条件为由不予受理。
2020年1月7日,秦某奎向重庆石柱土家族自治县人民法院提起诉讼,请求判令解除其与某建设工程公司劳动关系;某建设工程公司向其支付工伤保险待遇220669.6元、解除劳动合同经济补偿金13628元。秦某奎起诉后,某建设工程公司向其支付5000元。

石柱县法院一审觉得,秦某奎与某建设工程企业的劳动关系已协商一致解除,不是《中国劳动合同法》第四十六条规定的向劳动者支付经济补偿金的情形。某建设工程公司已为秦某奎打造工伤保险关系,并且为秦某奎缴纳工伤保险成本,秦某奎倡导工伤保险待遇,依据《工伤保险条例》规定,应由工伤保险基金支付的部分,不予支持;应由用人单位支付的工伤保险待遇,包含停工留薪期待遇、住院期间护理费、停工留薪期满至定残近日生活津贴、一次性伤残就业补助金等共计135911.6元,予以认定。扣除某建设工程公司已支付秦某奎的医药费73065.77元和其他成本37000元,认定某建设工程公司还应支付秦某奎有关工伤保险待遇25845.83元。据此,判决:确认秦某奎、某建设工程企业的劳动关系解除,某建设工程公司支付秦某奎鉴别费、停工留薪期待遇、住院期间护理费、生活津贴、一次性伤残就业补助金等共计25845.83元,驳回秦某奎的其他诉讼请求。

秦某奎不服一审判决,向重庆第四中级人民法院提出上诉。某建设工程公司在二审中赞同支付秦某奎解除劳动关系的经济补偿金,重庆第四中级人民法院予以认同。二审中,工伤保险基金将它应支付的工伤保险待遇支付至某建设工程公司账户,该公司支付给秦某奎,其中医疗成本部分有7206.25元未予报销。

二审法院觉得,依据《工伤保险条例》有关规定,应由某建设工程公司支付的工伤保险待遇中的医疗成本部分,秦某奎未能举证证明超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的范围,某建设工程公司已经支付的医疗成本可以抵扣其应支付的成本。据此,判决:确认秦某奎、某建设工程企业的劳动关系解除,某建设工程公司支付秦某奎停工留薪期待遇、住院期间护理费、生活津贴、一次性伤残就业补助金、经济补偿金共计39473.83元,驳回秦某奎的其他诉讼请求。

2、监督与再审状况

秦某奎不服二审判决,向重庆高级人民法院申请再审被驳回,后向重庆人民检察院第四分院申请监督。重庆人民检察院第四分院查明,工伤事故发生之后,秦某奎住院治疗三次,首次为2018年8月6日至2018年9月6日,共31天,治疗成本54090.92元;第二次为2019年3月13日至2019年4月1日,共20天,治疗成本11843.31元;第三次为2019年8月25日至2019年9月9日,共16天,治疗成本7131.54元。因某建设工程公司未在秦某奎受伤之日起30日内申请认定工伤,对受理秦某奎工伤认定申请之近日的医疗费等成本,工伤保险基金不予报销;秦某奎第二次、第三次治疗费中,有7206.25元未报销是什么原因为不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准。二审判决生效后,某建设工程公司已按二审判决内容支付秦某奎39473.83元。重庆人民检察院第四分院觉得,依据《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款,《重庆工伤保险推行方法》第十二条第一款等规定,在工伤事故发生之日起30日内,用人单位没申请认定工伤,事故受害人在1年内自行申请认定工伤的,自事故发生之日起至社会保险行政部门受理工伤认定申请之日止,期间产生的医疗费、伙食补助费等符合《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇,应由用人单位承担。秦某奎发生事故伤害后30日内,某建设工程公司未申请认定工伤,秦某奎受伤后首次住院治疗时间在石柱县人力资源和社会保障局受理秦某奎工伤认定申请之前,治疗成本54090.92元及该次治疗的其他合理成本应由某建设工程公司承担。二审判决在认定某建设工程公司应当支付的工伤保险待遇时,将本应由该公司支付的前述医疗费予以抵扣,致使未将秦某奎首次住院产生的医疗费等合理成本认定为应由用人单位支付的工伤保险待遇。对因不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准而未获工伤保险基金报销的7206.25元治疗成本等,某建设工程公司未提供证据证明秦某奎在治疗过程中存在不合理或过度医疗的情形,对该部分成本,由某建设工程公司负担符合公平原则,也符合《工伤保险条例》的立法宗旨。
2022年1月17日,重庆人民检察院第四分院提出再审检察建议。

重庆第四中级人民法院收到再审检察建议后,启动再审程序。
2022年8月27日,重庆第四中级人民法院作出民事判决,采纳检察机关监督建议,判决:确认秦某奎、某建设工程企业的劳动关系解除,某建设工程公司支付秦某奎工伤保险待遇61545.17元,驳回秦某奎的其他诉讼请求。

3、典型意义

检察机关、法院在办理涉及工伤保险待遇案件中,要重视把握《工伤保险条例》的立法宗旨,准确适使用方法律,保护劳动者合法权益。保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,是工伤保险规范的要紧价值。根据《工伤保险条例》第十七条规定,用人单位自事故伤害发生之日起30日内未向社会保险行政部门提出工伤认定申请的,在此期间发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇等有关成本,应由用人单位承担。该规定是对用人单位的一种惩戒,目的是督促用人单位在劳动者发生工伤事故后,准时向社会保险行政部门提出工伤认定申请,保障工伤职工准时获得医疗救治和经济补偿。用人单位不能因怠于申请认定工伤的行为获益。除此之外,《工伤保险条例》第三十条规定,超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的治疗成本,不予核准报销,但对该部分成本由哪个承担,《工伤保险条例》没明确规定,一般觉得合理部分应由用人单位承担。处置该问题应当区别状况:

第一,工伤保险赔偿系法定的无过错责任,超出“三项目录”的医疗成本,原则上仍应由用人单位负担。

第二,在治疗工伤过程中,没必要使用超出“三项目录”范围的药品、医疗器械,但劳动者使用目录外药品、器械的,所产生的未报销成本,不适合一律需要用人单位承担。

第三,对超出“三项目录”的医疗成本存在非合理性和非必要性的问题,用人单位应当承担证明责任,如用人单位未提供证据证明存在明显的非必要性和非合理性,仍应由用人单位承担。

引使用方法条

《中国劳动合同法》第四十六条规定

Tags: 工伤事故

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